लोकसभा चुनाव" के प्रत्याशी के लिए आदर्श आवेदन पत्र

"लोकसभा चुनाव" के प्रत्याशी के लिए आदर्श आवेदन पत्र
1. उम्मीदवार का नाम: ____________ _________
2.वर्तमान पता:
(I.) जेल का नाम: ____________ _________
(ii.) सेल नंबर: ____________ _________
3.राजनैतिक पार्टी: ____________ _________
* आप अभी तक जिन दलों में शामिल थे उनमें से केवल पिछले पांच दलों का नाम दें
4.राष्ट्रीयता :
 
A-इतालवी 
B – भारतीय
5 पिछली पार्टी छोड़ने के कारण (एक या अधिक को सर्कल करें ) :
A-भीतरघात
B- निष्कासित
C-खरीद लिये गये 
D ऊपर से  कोई नहीं 
E सभी  
6.चुनाव लड़ने के लिए कारण  (एक या अधिक को सर्कल करें ) :
A-पैसा बनाने के लिए 
B- अदालत के मुकदमे से बचने के लिए
C- सत्ता का घोर दुरुपयोग करने के लिए
D-जनता की सेवा करने के लिए
E-मैं नहीं जानता 
(यदि आपका उत्तर  D है तो अपनी विवेकशीलता  के लिये एक मान्यता प्राप्त सरकारी मनोचिकित्सक से प्रमाणपत्र संलग्न करें)
7 आपको कितने साल का  जन सेवा का अनुभव है?
A- 1-2 साल
B- 2-6 साल
C- 6-15 साल 
D- 15 + साल
8. आप के खिलाफ लंबित किसी भी आपराधिक मामले का  विवरण दें (पूरी जानकारी देने के लिये आप जितने चाहे उतने अतिरिक्त पृष्ट जोड़ सकते हैं)
9.आपने कितने वर्ष जेल में बिताए हैं?  
(कृप्या प्रश्न 7 से भ्रमित न हों)
A- 1-2 साल
B- 2-6 साल
C- 6-15 साल
D- 15 + साल

10.आप किसी वित्तीय घोटाले में शामिल हैं?
A-क्यों नहीं 
B- बेशक
C- निश्चित रूप से
D- मैं इस सब से इनकार करता हूं
E-  मुझे इसमें एक विदेशी हाथ दिखता है
 
11. आपकी वार्षिक भ्रष्टाचार आय क्या है?
A-100-500 करोड़
B-500-1000 करोड़
C-कोई गिनती नहीं ...
(हवाला में डालर से की गयी कमाई को रुपयों में कनवर्ट करने के बाद शामिल करें)

12. क्या आपके मन में भारत के लिए कोई भी विकास योजना है?
A नहीं
B नहीं
C नहीं 
D  नहीं
13 नीचे दिये गये स्थान में  अपनी उपलब्धियों का बखान करें:
[_________]
(सार्वजनिक हित में जारी एक ईमेल से प्रेरित)